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●主な症状はなんですか？また､いつ頃からですか？ （１）症状 　 年 月頃から （２）症状 　 年 月頃から （３）症状 　 年 月頃から ●最近､しばしば起こる症状にチェックをつけて下さい。 <<頭部>> １．頭痛 ２．めまい ３．目の異常 ４．鼻の異常 ５．睡眠 ６．たちくらみ <<首部・肩部・上肢>> １．首､肩が痛い ２．こる､重い ３．首が回りずらい ４．喉の異常 ５．手の異常 ６．その他 <<胸部>> １．胸が苦しい ２．痛い ３．動悸､息切れがする ４．呼吸がしずらい ５．その他 <<背部>> １．背中が痛い ２．こる ３．はる ４．さむい ５．その他 <<腹部>> １．腹がはる、便秘する､下痢する ２．食欲がない ３．おしっこ ４．生理の異常 ５．その他 <<腰・下肢部>> １．腰（痛い)(だるい)(重い)(冷える） ２．よくギックリ腰を起こす ３．ひざ ４．足（だるい）（痛い）（しびれる） ５．その他 ●その他､何かございましたら、ご自由にお書きください。 ●お客様情報　連絡方法でチェックした項目は必須です。 お名前※ 電話番号（半角英数字） FAX番号（半角英数字） メールアドレス（半角英数字） 希望連絡方法※ （電話の場合希望時間を記入してください。） 電話 時頃 　　　 FAX　　 E-mail ご質問等

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